MODUL ENDOKRIN & METABOLIK

Skenario 1

                        Seorang laki-laki umur 50 tahun, mengunjungi dokter oleh karena berat badan menurun yang di alami sejak 3 bulang terakhir . Penderita juga mengeluh akhir-akhir ini selalu merasa lemas, lelah dan selalu mengantuk.

Kalimat kunci

Pertanyaan

1. Hormon-hormon yang mempengaruhi penurunan berat badan ?
2. Bagaimana mekanisme berat badan menurun, lemas , lelah dan selalu mengantuk ?
3. Diffrential Diagnose
4. Pemeriksaan penunjang
5. penatalaksanaan

Jawaban

1. Hormon-hormon apa saja yang berperan dalam regulasi berat badan, yaitu:

a.Hormon insulin

Insulin merupakan hormon yang terdiri dari rangkaian asam aminoyang dihasilkan oleh sel beta pankreas. Dalam keadaan normal, bila adarangsangan pada sel beta, insulin disintesis dan kemudian disekresikan kedalam darah sesuai kebutuhan tubuh untuk keperluan regulasi glukosadarah. Sintesis insulin dimulai dalam bentuk preproinsulin (prekursor hormon insulin) pada retikulum endoplasma sel beta. Dengan bantuanenzim peptidase, preproinsulin mengalami pemecahan sehingga terbentuk  proinsulin, yang kemudian dihimpun dalam gelembung-gelembung( secretory vesicles) dalam sel tersebut. Di sini, dengan bantuan peptidase, proinsulin diuraikanlagi menjadi insulin dan peptida-C (C-Peptide) yangkeduanya sudah siap untuk disekresikan secara bersama-sama melaluimembran sel.Insulin berperan penting dalam berbagai proses biologis dalamtubuh terutama menyangkut metabolisme karbohidrat Hormon ini berfungsi dalam proses utilisasi glukosa pada hampir seluruh jaringantubuh terutama pada otot, lemak, dan hepar. Pada jaringan perifer seperti jaringan otot dan lemak, insulin berikatan dengan sejenis reseptor (insulinreceptor substrate) yang terdapat pada membran sel. Ikatan antara insulindan reseptor akan menghasilkan semacam signal yang berguna bagiproses regulasi atau metabolisme glukosa dalam sel otot dan lemak,dengan mekanisme yang belum begitu jelas. Bebera hal diketahui,diantaranya meningkatkan kuantitas GLUT-4 ( glukosa transporter-4) pada membran sel karena proses translokasi GLUT-4 dari dalm seldiaktivasi oleh adanya transduksi signal. Regulasi glukosa tidak hanyaditentukan oleh metabolisme glukosa di jaringan perifer, tapi juga di jaringan hepar. Untuk mendapatkan metabolisme glukosa yang normaldiperlukan mekanisme sekresi insulin disertai aksi insulin yang berlangsung normal.

b.Hormon Tiroid

Kelenjar thyroid mensekresi dua jenis hormon, yaitu tiroksin(T4), mencapai 90 % dari seluruh sekresi kelenjar thyroid dan tri-iodotironin (T3) disekresi dalam jumlah kecil. Jika TSH mengikat reseptor sel folikel, maka akan mengakibatkan terjadinya sintesis dansekresi tiroglobulin yang mengandung asam amino tirosin, ke dalam lumen folikel .Iodium yang tertelan bersama makanan dibawa aliran darah dalam bentuk ion iodida menuju kelenjar thyroid. Sel-sel folikuler memisahkan iodida dari darah dan mengubahnya menjadi molekul unsure iodium. Molekul iodium bereaksi dengan tirosin dalam tiroglobulin untuk membentuk molekul monoiodotirosin dan diiodotirosin, dua molekul di iodotirosin membentuk T4 sedangkan satu molekul monoiodotirosin dan satu molekul diiodotirosin membentuk T3. Sejumlah besar T3 dan T4disimpan dalam bentuk tiroglobulin selama berminggu-minggu. Saathormon thyroid akan dilepas di bawah pengaruh TSH, enzim proteolitik memisahkan hormon dari tiroglobulin. Hormon berdifusi dari lumenfolikel melalui sel-sel folikular dan masuk ke sirkulasi darh. Sebagian besar hormon thyorid yang bersirkulasi bergabung dengan protein plasma.Hormon thyroid meningkatkan laju metabolisme hampir semuasel tubuh. Hormon ini menstimulasi konsumsi oksigen dan memperbesar  pengeluaran energi terutama dalam bentuk panas. Pertumbuhan danmaturasi normal tulang gigi, jaringan ikat, dan jaringan saraf  bergantungpada hormon-hormon thyroid. Fungsi thyroid diatur olehhormon perangsang thyroid (TSH) hipofisis, di bawah kendali hormon pelepas tirotropin (TRH) hipotalamus melalui sistem umpan balik hipofisis-hipotalamus. Faktor utama yang mempengaruhi laju sekresiTRH dan TSH adalah kadar hormon thyroid yang berdirkulasi dan laju metabolik tubuh.

c. Hormon Kortisol

Mineralokortikoid disintesis dalam zona glomerolus. Aldosteronmerupakan mineralokortikoid terpenting mengatur keseimbangan air danelektrolit melalui pengendaliankadar natrium dan kalium dalam darah.Sekresi aldosteron diatur oleh kadar natrium darah tetapi terutama olehmekanisme renin-angiotensin. Glukokortikoid disintesis dalam zonafasikulata. Hormon ini meliputi kortikosteron, kortisol, dan kortison.Yang terpenting adalah kortisol. Glukokortikoid mempengaruhimetabolisme glukosa, protein, dan lemak untuk membentuk cadanganmolekul yang siap dimetabolisme. Hormon ini meningkatkan sintesisglukosa dari sumber non karbohidrat (glukoneogenesis). Simpananglikogen di hati (glikogenesis) dan penningkatan kadar glukosa darah.Hormon ini juga meningkatkan penguraian lemak dan protein sertamenghambat ambilan asam amino dan sintesis protein. Hormon ini jugamenstabilisasi membran lisosom untuk mencegah kerusakan jaringanlebih lanjut. Glukokortikoid adalah melalui kerja ACTH dalammekanisme umpan balik negatif. Stimulus utama dari ACTH adalahsemua jenis stres fisik atau emosional. Stres misalnya trauma, infeksi,atau kerusakan jaringan akan memicu impuls saraf ke hipotalamus.Hipotalamus kemudian mensekresi hormon pelepas kortikotropin (CRH)yang melewati sistem portal hipotalamus-hipofisis menuju kelenjar  pituitari anterior, yang melepas ACTH. ACTH bersirkulasi dalam darahmeuju kelenjar adrenal dan mengeluarkan sekresi glukokortikoid.Glukokortikoid mengakibatkan peningkatan persediaan asam amino,lemak, dan glukosa dalam darah untuk membantu memperbaikikerusakan yang disebabkan karena stres dan menstabilkan membranlisosom untukmencegah kerusakan lebih lanjut. Gonadokortikoid (steroidkelamin) disintesis pada zona retikularis dalam jumlah yang relative sedikit, steroid ini berfungsi terutama sebagai prekursor untuk  pengubahan testosteron dan esterogen oleh jaringan lain.

d.Hormon pertumbuhan

GH (growth hormon) atau hormon somatotropik (STH) adalahsejenis hormon protein. Hormon ini mengendalikan seluruh sel tubuhyang mampu memperbesar ukuran dan jumlah disertai efek utama pada pertumbuhan tulang dan massa otot rangka. GH mempercepat lajusintesis protein pada seluruh sel tubuh dengan cara meningkatkan pemasukan asam amino melalui membran sel. GH juga menurunkan laju penggunaan karbohidrat oleh sel tubuh dengan demikian menambahglukosa darah. GH menyebabkan peningkatan mobilisasi lemak dan pemakaian lemak untuk energi. Selain itu, GH menyebabkan hati(mungkin juga ginjal) memproduksi somatomedin, sekelompok faktor  pertumbuhan dependen-hipofisis yang sangat penting untuk pertumbuhantulang dan kartilago.Pengaturan sekresi hormon pertumbuhan terjadi melalui sekresidua hormon antagonis. 1. stimulus untuk pelepasan, hormon pelepas hormon pertumbuhan (GHRH) dari hipotalamus dibawa melalui saluran portal hipotalamus-hipofisis menuju hipofisis anterior tempatnyamenstimulasi sintesis dan pelepasan GH. Stimulus tambahan untuk  pelepasan GH melalui stress, malnutrisi, dan aktivitas yang merendahkankadar gula darah seperti puasa dan olahraga. 2. Inhibisi pelepasan, sekresiGHRH dihambat oleh peningkatan kadar GH dalam darah melalluimekanisme umpan balik negatif. Somatostatin, hotmon penghambathormon pertumbuhan (GHIH) dari hipotalamus dibawa menuju hipofisisanterior melalaui sistem portal. Hormonm ini menghambat sintesis dan pelepasan GH. Stimulus tambahan untuk inhibisi GH meliputi obesitasdan peningkatan kadar asam lemak darah.

e.Hormon epinefrin

Secara keseluruhan efek hormone epineferin adalah untuk mempersiapkan tubuh terhadap aktivitas fisik yang merespon stres,kegembiraan, cedera, latihan dan penurunan kadar gula. Efek epinefrinyang lain, yaitu meningkatkan frekuensi jantung, metabolisme, dankomsumsi oksigen. Kadar gula darah meningkat melalui stimulasiglikogenolisis pada hati dan simpanan glikogen otot. Pembuluh darah pada kulit dan organ-organ viseral berkontriksi sementara pembululh diotot rangka dan otot jantung berdilatasi.

2. a. mekanisme penurunan berat badan

Hilangnya lemak, air/elektrolit dan protein dapat mengakibatkan terjadinya penurunanberat badan/ massa tubuh. Protein dan lemak merupakan sumber energi cadangan tubuh yangdisintesia oleh tubuh pada keadaan di mana energi utama (glukosa) tidak atau sedikit dalammenghasilkan energi.Kurang atau tidak adanya energi yang dihasilkan melalui glukosa dapat diakibatkna olehadanya gangguan metabolisme, gangguan absorsi sel atau gangguan uptake makanan.Gangguan metabolisme sepert hiperglikemi, atau hipertioid dapat menyebabkanterjadinya weight loss.

Ø Hiperglikemi adalah suatu keadaan di mana terjadi kelebihan glukosa dalam darah. Olehkarena gangguan kerja insulin (DM tipe 2) atau gangguan sekresi insulin (DM tipe 1).Karena insulin yang merupakan pintu masuk glukosa ke dalam sel mengalami gangguan,maka sel tubuh menggunakan energi cadangan. Pertama tubuh menggunakan jaringanadiposa sebagai kompensator atas kurangnnya glukosa melalui proses lipolisis,glukoneogenesis dari gliserol.Asam lemak keton Pada keadaan hiperglikemi kronik. Sel tubuh akan tetap mengalami kelaparankelaparan, sehingga tidak hanya lemak yang dilisikan, bahkan, protein sebagaipembentuk otot, akan dilisiskan pula. Untuk memenuhi kebutuhan energi sel. Berkurangnya lemak dan protein tubuh akan menyebabkan penurunan massa tubuh.

Ø Pada keadaan hipertiroid terjadi peningkatan metabolisme basal 60-100% di atas normal,sehingga lemak dan protein yang digunakan pada keadaan basal, akan mengalami lisisyang terjadi sangat cepat.

Ø Gangguan uptake makanan seperti pada keadaan anorexia. Membuat tubuh kehilangan asupan energi dan nutrisi khusus glukosa. Jika terjadi kekurangan, sel di dalam tubuhakan mengalami kelaparan, disamping itu tidak dapat disintesis lemak dan protein sebagai cadangan energi. Dengan kata lain, pada keadaan ini selain protein dan lemak tidak disintesa, keduanya juga digunakan sebagai energi alternatif, sehingga terjadi penurunan massa tubuh yang cukup berarti.

  b. mengapa selalu mengantuk

            Mengantuk secara fisiologis diatur oleh glandula pineale namun, pada kondisi dimana terdapat kekurangan glukosa dan oksigen di otak dapat juga memicu terjadinyaperasaan mengantuk tersebu

3. differential diagnose

A. DIABETES MELLITUS TIPE 2

·         Patofisiologi

Berkaitan dengan peningkatan konsentrasi insulin plasma (hiperinsulinemia), hal ini sebagai bentuk kompensasi oleh sel β pancreas terhadap penurunan sensivitas terhadap efek metabolisme insulin (resistensi insulin) .Resistensi insulin ini mengganggu penggunaan dan  penyimpanankabohidrat, yang akan meningkatkan kadar gula darah dan merangsang peningkatan sekresi insulin sebagai upaya kompensasi. Seiring dengan resistensi insulin yang berkepanjangan, dimana insulin yang di hasilkan sel β pankreas tidak akan cukup untuk menghasilkan insulin. Akibatnya sel β pankreas sudah capek untuk mengasilkan insulin sehingga suplay insulin atau kerja dari insulin sendirimenurun. Efeknya pada hati, pada keadaan normal insulin menekan glukoneogenesis (pembentukan glukosa atau glikogen dari sumber-sumber non-karbohidrat) dan glycogenolisis (pemecahan glikogen). Tapi, karena suplay insulin atau kerja insulin menurun maka mengakibatkan peningkatan glukoneogenesis dan glikolisis sehingga produksi glukosa di hati menigkat dan mengakibatkan peningkatan glukosa dalam darah (hiperglikemia). Pada otot, glukosa tidak bisa masuk ke dalam sel otot karena reseptor dari insulinnya sendiri rusak. Karena insulin merupakan kunci sedangkan reseptor insulin merupakan pintu, apabila keduanya tidak bisa bekerja dengan baik atau reseptor dari insulin rusak maka glukosa tidak bisa masuk ke dalam sel, sehingga terjadi penimbunan glukosa didalam darah atau glukosa dalam darah meningkat (hiperglikemia). Selain padaotot, resistensi insulin juga akan terjadi pada jaringan adiposa, sehinggamerangsang proses lipolisis (pemecahan lemak) dan meningkatkan asam lemak bebas (FFA). FFA merupakan bahan dasar glukoneogenesis dan lipolisis. Padaotot akan terjadi metabolisme anaerob yang akan menghasilkan asam laktat yang juga merupakan bahan dasar glukoneogenesis dan lipolisis

·         Epidemiologi

Sekitar 90-95% dari semua kasus Amerika Utara diabetes tipe 2, dan sekitar 20% dari populasi di atas usia 65 memiliki diabetes mellitus tipe 2. Fraksi penderita diabetes tipe 2 di bagian lain dunia bervariasi secara substansial, hampir pasti untuk lingkungan dan alasan gaya hidup, meskipun ini tidak diketahui secara rinci. Diabetes mempengaruhi lebih dari 150 juta orang di seluruh dunia dan jumlah ini diharapkan dua kali lipat pada tahun 2025 .. Sekitar 55 persen tipe 2 adalah obesitas-kronis obesitas menyebabkan resistensi insulin meningkat yang dapat berkembang menjadi diabetes, kemungkinan besar karena jaringan adiposa (terutama di perut sekitar organ internal) merupakan sumber (baru ini diidentifikasi) dari sinyal kimia beberapa lainnya jaringan (hormon dan sitokin). Penelitian lain menunjukkan bahwa diabetes tipe 2 menyebabkan obesitas sebagai akibat dari perubahan dalam metabolisme dan sel perilaku petugas lain gila pada resistensi insulin. Namun, genetika memainkan peran yang relatif kecil dalam terjadinya luas diabetes tipe 2. Hal ini dapat secara logis disimpulkan dari peningkatan besar dalam terjadinya diabetes tipe 2 yang memiliki berkorelasi dengan perubahan signifikan dalam gaya hidup barat.

·         Penyebab DM tipe 2

1.      Diabetes terjadi jika tubuh tidak menghasilkan insulin yang cukup untuk mempertahankadar gula darah yang normal atau jika sel tidak memberikan respon yang tepat terhadapinsulin.

2.      diabetes mellitus tipe I (diabetes yang tergantung kepada insulin) menghasilkan sedikitinsulin atau sama sekali tidak menghasilkan insulin. Sebagian besar diabetes mellitus tipeI terjadi sebelum usia 30 tahun , diabetes mellitus tipe II (diabetes yang tidak tergantung kepada insulin, NIDDM),pankreas tetap menghasilkan insulin, kadang kadarnya lebih tinggi dari normal. Tetapitubuh membentuk kekebalan terhadap efeknya, sehingga terjadi kekurangan insulinrelatif. Diabetes tipe II bisa terjadi pada anak-anak dan dewasa, tetapi biasanya terjadi setelah usia 30 tahun. Faktor resiko untuk diabetes tipe II adalah obesitas,/I>, 80-90%penderita mengalami obesitas. Diabetes tipe II juga cenderung diturunkan

3.      Kadar kortikosteroid yang tinggi

4.      Kehamilan (diabetes gestasional)

5.      Obat-obatan

6.      Racun yang mempengaruhi pembentukan atau efek dari insulin

·         TERAPI DIABETES MELITUS.

      Terdapat 4 pilar utama pengelolaan penderita DM yaitu :

1.      Penyuluhan

Penyuluhan dimaksudkan untuk memberikan pengertian dan pengetahuan sebanyak mungkin pada penderita DM. Oleh karena penyakit DM merupaka penyakit kronik yang berlangsung seumur hidup, maka sangat diperlukan pengertian dan kerjasama antara dokter dengan penderita beserta keluarganya. Pemberian pengetahuan yang memadai kepada penderita DM akan menimbulkan motivasi penderita untuk turut bekerja sama dalam mengendalikan kadar glukosa darahnya, dan senantiasa mau menolong dirinya sendiri dalam upaya pemburukan penyakit dan pencegahan komplikasi.

2.      Perencanaan makan

Strandar diet bagi penderita DM adalah makanan dengan komposisi yang seimbang dalam hal karbohidrat, protein dan lemak.  Komposisi gizi yang dianjurkan adalah sebagai berikut :

Karbohidrat                       45 – 65 %

Protein                   10 – 15 %

Lemak                   20 – 25 %

Jumlah kalori yang diberikan disesuaikan dengan status gizi  dan aktifitas penderita dan dimaksudkan untuk mencapai dan mempertahankan berat badan idaman.

3. Latihan Jasmani

Disarankan latihan jasmani secara teratur ( 3-4 kali seminggu ) selama kurang lebih 30 menit. Latihan jasmani yang dianjurkan adalah jogging, bersepeda dan renang oleh karena jenis olah raga ini memenuhi kriteria CRIPE (continous, rhythmical, interval, progressive, endurance training). Sedapat mungkin  latihan mencapai zona sasaran  yaitu mencapai 75 – 85 % dari denyut nadi maksimal (220 - umur ), namun harus disesuiakan dengan kemampuan dan ada atau tidaknya penyakit penyerta.

                    Pada dasarnya pengelolaan DM tanpa dekompensasi metabolik, sebaiknya dimulai dengan  pengaturan makan disertai latihan jasmani yang cukup selama beberapa waktu (4-8 minggu). Bila setelah itu kadar glukosa darah masih belum memenuhi kadar sasaran metabolik yang diinginkan, baru diberikan obat hipoglikemik oral atau insulin sesuai dengan indikasi. Dalam keadaan dekompensasi metabolic, misalnya ketoasidosis, stress berat, kadar glukosa darah yang sangat tinggi, berat badan yang menurun dengan cepat dll, maka insulin atau obat berkhasiat hipoglikemik dapat segera diberikan pada kesempatan pertama.

4. Obat berkhasiat hipoglikemik :

Terdapat 2 kelompok obat berkhasiat hipoglikemik  yaitu : obat hipoglikemik oral (OHO)  dan insulin.

A. Obat hipoglikemik Oral :

Saat ini terdapat 5 jenis OHO yang tersedia dipasaran. OHO tersebut dimetabolisme dan diekresikan di hati dan ginjal. Oleh karena itu tidak dianjurkan diberikan pada penderita dengan gannguan fungsi hati dan ginjal, karena dapat menyebabkan memburuknya fungsi kedua organ tersebut dan dapat menyebabkan terjadinya akumulasi obat dalam tubuh.

1.      Golongan Sulfonilurea.

Mekanisme kerja utama dari obat ini adalah merangsang peningkatan sekresi insulin pankreas. Dapat menyebabkan rekasi hipoglikemia dan sering timbul perasaan lapar sehingga merupakan pilihan utama untuk penderita DM dengan berat badan kurang. Untuk menghindari resiko hipoglikemia yang berkepanjangan, maka golongan sulfonylurea dengan waktu kerja panjang sebaiknya dihindari pada penderita usia lanjut.

2.      Golongan Meglitinide

Obat golongan ini juga merangsang sekresi insulin pancreas, namun waktu kerjanya sangat singkat, sehingga merupakan obat terpilih untuk penderita DM dengan kadar glukosa darah Post prandail (2 jam sesudah makan) yang tinggi.

3.      Golongan Biguanide (Metformin)

Golongan obat mempunyai kerja utama untuk menekan produksi glukosa hati dan memperbaiki resistensi insulin. Obat tidak menekan nafsu makan dan bahkan dapat menimbulkan rasa mual  sehingga cocok diberikan pada penderita yang gemuk. Efek samping yang ditakutkan dari obat ini adalah terjadinya laktik asidosis, oleh karena itu tidak dianjurkan untuk penderita DM dengan kecenderungan hipoksiemia (misalnya penyakit jangtung dan gangguan perfusi paru yang berat). Obat ini bisa diberikan sebelum makan, namun bila terdapat mual maka dapat diberikan pada saat bersamaan atau sesudah makan.

4. Golongan alfa glukosidase Inhibitor (Acarbose).

Obat ini bekerja sebagai competitive inhibitor dengan karbohidrat diusus, sehingga menghambat absorbsi karbohidrat. Cocok diberikan pada penderita DM dengan nafsu makan yang sulit terkontrol dan  juga bermanfaat untuk menekan kadar glukosa darah post prandial. Obat ini bisa menimbulkan rasa tidak enak pada perut seperti kembung dan flatulen sehingga pemberiannya sebaiknya pada waktu makan.

5. Golongan Thyozolidindiones

Golongan obat ini mempunyai peran utama sebagai Insulin sensitizer, memperbaiki resistensi insulin diperifer, sehingga cocok diberikan pada penderita dengan dugaan resistensi insulin (gemuk). Bila diberikan obat ini maka harus dilakukan pemantauan fungsi hati yang ketat (setiap 3 bulan) oleh karena bersifat hepatotoksik.

B .TIROTOKSIKOSIS

Tiroktosikosis merupakan suatu keadaan di mana didapatkan kelebihan hormon tiroid karena ini berhubungan dengan suatu kompleks fisiologis dan biokimiwi yang ditemukan bila suatu jaringan memberikan hormon tiroid berlebihan.

Tirotoksikosis di bagi dalam 2 Kategori:

1.      Kelainan yang berhubungan dengan Hipertiroidisme

2.      kelainan yang tidak berhubungan dengan Hipertiroidisme

hipertiroidisme adalah keadaan tirotoksikosis sebagai akibat dari produksitiroid, yang merupakan akibat dari fungsi tiroid yang berlebihan. Etiologi tersering dari tirotoksikosis ialah hipertiroidisme karena penyakit Graves, struma multinodosa toksik ( plumer ) dan adenoma toksik. Penyebab lain adalah tiroiditis, penyakit tropoblastis, pemakaian yodium yang berlebihan, obat hormon tiroid,dll.

Krisis tiroid merupakan suatu keadaan klinis hipertiroidisme ytang paling berat mengancam jiwa, umumnya keadaan ini timbul pada pasien dengan dasar penyakit Graves atau Struma multinodular toksik, dan berhubungan dengan faktor pencetus: infeksi, operasi, trauma, zat kontras beriodium, hipoglikemia, partus, stress emosi, penghentian obat anti tiroid, terapi I ,ketoasidosis diabetikum, tromboemboli paru, penyakit serebrovaskular/strok, palpasi tiroid terlalu kuat.

·          Gejala dan tanda tirotoksikosis

hiperaktivitas,palpitasi, berat badan turun, nafsu makan meningkat, tidak tahan panas, banyak karingat, mudah lelah, sering buang air besar, oligomenore /aminore dan libido turun, takikardia, fibrilasi atrial, tremor halus repleksi meningkat, kulit hangat dan basah, rambut rontok dan bruit.

·      Diagnosa tirotoksikosis

·         Gambaran klinis penyakit Graves: Struma difus, tirotoksikosis, oftalmopati/ ekso ftalmus, dermopati lokal, akropaki.

·         Laboratorim: TSHs rendah, T4 atau fT4 tinggi pada T3 toksikosis: T3 atau fT3 meningkat.

·         Penderita yang dicurigai krisis tiroid :

• Anamnesis: riwayat penyakit hipertiroidisme dengan gejal khas, berat badan turun, perubahan suasana hati, bingung, diare, amenorea

• Pemeriksaan fisik:

- Gejala dan tanda khas hipertiroidisme, karena penyakit Graves tu penyakit lain
- Sistem syarap pusat terganggu: delirium.koma

- Demam tinggi sampai 40°C

- Takikardia sampai 130-200 x/menit

- Dapat terjadi gagal jantung kongestif, ikterus

• Laboratorium: TSHs sangat rendah, T4 / fT4/T3 tinggi, anemia tormositik normokrom, limfositosis, hiperglikemia, enzim transaminase hati meningkat, azotemia prerenal

• EKG: sinus takikardia atau fibrilasi, atrial dengan respon ventrikuler cepat

Pemeriksaan penunjang

• Laboratorium : TSHs, T4 atau fT4, T3, atau fT3, TSH Rab, kadar leukosit (bila timbul infeksi pada awal pemakaian obat antitiroid)
• Sidik tiroid/ thyroid scan : terutama membedakan penyakit plummer dari penyakit Graves dengan komponen nodosa

• EKG

• Foto toraks

 Terapi

Tata laksana penyakit Graves:

Obat anti tiroid

• Propiltiourasil PTU) dosis awal 300 – 600 mg/hari, dosis maksimal 2.000 mg/hari.
• Metimazol dosis awal 20 -30 mg/hari

• Indikasi:

- mendapat remisi yang menetap atau memperpanjang remisi pada pasien muda dengan struma ringan –sedang dan tiroktosikosis

- untuk mengendalikan tiroktosikosis pada fase sebelum pengobatan atau sesudah pengobatan yodium radioaktif

- persiapan tiroidektomi

- pasien hamil, usia lanjut

- krisis tiroid

penyekat adinergik ß pada awal terapi diberikan, sementaramenunggu pasien menjadi eutiroid setelah 6-12 minggu pemberian anti tiroid. Propanolol dosis 40-200 mg dalam 4 dosispada awal pengobatan, pasien konrol setelah 4-8 minggu. Setelah eutiroid, pemantauan setiap 3-6 bulan sekali: memantau gejala dan tanda klinis, serta Lab.FT4/T4/T3 dan TSHs. Setelah tercapai eutiroid, obat anti tiroid, obat anti tiroid dikurangi dosisnya dan di pertahankan dosis terkecil yang masih memberikan keadaan eutiroid selama 12-24 bulan. Kemudian pengobatan dihentikan , dan di nilai apakah tejadi remisi. Dikatakan remisi apabila setelah 1 tahun obat antitiroid di hentikan, pasien masih dalam keadaan eutiroid, walaupun kemidian hari dapat tetap eutiroid atau terjadi kolaps.

Tindakan Bedah

Indikasi:
• pasien usia muda dengan struma besar dan tidak respons dengan antitiroid

• wanita hamil trimester kedua yang memerlikan obat dosis tinggi

• alergi terhadap obat antitiroid, dan tidak dapat menerima yodium radio aktif

• adenoma toksik, struma multinodosa toksi

• graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul

Radioablasi
Indikasi :

 35 tahun³• pasien usia

• hipertiroidisme yang kambuh setelah dioprasi

• gagal mencapai remisi setalah pemberian antitiroid

• tidak mamopu at5au tidak mau terapi obat antitiroid

• adenoma toksik, struma multinodosa toksik

Tata laksana krisis tiroid: ( terapi segela mulai bila di curigai krisis tiroid)

1. perawatan suportif:

• kompres dingin, antipiretik (asetaminofen )

• memperbaiki gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit: infus dextros 5% dan NaCl 0,9%

• mengataasi gagal jantung: O2,diuretik,digitalis

2. Antagonis aktivitas hormon tiroid:

o   Blokade produksi hormon tiroid: PTU dosis 300 mg tiap 4-6 jam PO Alternatif : metimazol 20-30 mg tiap 4 jam PO. Pada keadaan sangat berat : dapat diberikan melalui pipa nasogastrik (NGT) PTU 600 – 1.000 mg atau metinazole 60-100 mg

o   Blokade ekskresi hormon tiroid: soluti lugol ( saturated solustion of potasium iodida ) 8 tetes tiap 6 jam

o   Penyekat ß : propanoolol 60 mg tiap 6 jam PO, dosis disesuaikan respons ( target: frekuensi jantung < 90 x/m)

o   Glukokortikoid: Hidrokortison 100-500 mg IV tiap 12 jam

o   Bila refrakter terhadap reaksi di atas: plasmaferesis, dialisis peritoneal.

3. pengobatan terhadap faktor presipitasi: antibiotik, dll.