MODUL KESADARAN MENURUN

BLOK EMERGENCY AND TRAUMATOLOGY

Skenario Kasus

Perempuan 21 tahun dibawa ke puskesmas dalam keadaan tidak sadar. Setelah diletakkan di tempat tidur dan diperiksa, penderita tidak memberi respon dan tetap mendengkur dengan irama napas 40 x/ menit. Muka kelihatan pucat, nadi radial tidak teraba. Ditemukan jejas pada pelipis kanan, bahu kanan dan perut kiri bawah. Dari orang yang mengantar tidak satupun yang tinggal dan dapat memberi keterangan tentang keadaan dan apa yang terjadi pada penderita tersebut.

A.      Resume

1.       Perempuan 21 tahun dibawa ke puskesmas dalam keadaan tidak sadar.

2.       Penderita tidak memberi respon dan tetap mendengkur dengan irama napas 40 x/ meni

3.      Muka kelihatan pucat, nadi radial tidak teraba

4.      Ditemukan jejas pada pelipis kanan, bahu kanan dan perut kiri bawah

5.      Tidak ada informasi apapun yang diterima dari beberapa orang yang mengantar.

B.     Pertanyaan

1.      Bagaimana penanganan awal yang diberikan kepada pasien pada scenario?

2.      Bagaimana penanganan lanjut yang diberikan kepada pasien pada skenario?

3.      Bagaimana etiologi penurunan kesadaran?

4.      Bagaimana mekanisme penurunan kesadaran?

5.      Apa differential diagnosis dari scenario tersebut?

PEMBAHASAN

A.      Penanganan Awal

^·            Initial  assesement adalah penilaian yang cepat dan pengelolaan yang tepat guna terhadap keadaan penderita untuk menghindari kematian. Sebelum memasuki primary survey dilakukan:

Persiapan penderita berlangsung dalam 2 keadaan berbeda.

a.       Fase Pra-Rumah Sakit

Koordinasi antara dokter di rumah sakit dengan petugas lapangan. Sebaiknya rumah sakit diberitahukan sebelum penderita mulai diangkut  dari tempat kejadian sehingga rumah sakit dapat menyiapkan tim trauma  yang sudah siap saat penderita sampai di rumah sakit. Fase ini dititikberatkan pada penjagaan airway, kontrol perdarahan dan syok, imobilisasi penderita dan pengiriman ke rumah sakit terdekat yang cocok.

b.      Fase Rumah Sakit

Dilakukan perencanaan sebelum penderita tiba. Sebaiknya ada ruangann resusitasi. Persiapkan perlengkapan airway (laringoskop, ETT) ,cairan kristaloid sudah dihangatkan dan diletakkan di tempat yang mudah dijangkau, perlengkapan monitoring, pemanggilan tenaga medis tambahan, dan proteksi tenaga medis dari penyakit menular.

·           Triage

Triage adalah upaya yang digunakan untuk memilah-milah penderita menurut kegawatan dan kedaruratannya untuk keperluan kecepatan dan efisiensi penanganan, terutama apabila jumlah penderita lebih banyak dari tenaga dan sarana pelayanan yang tersedia.

a.       Penderita gawat (emergent), yaitu penderita yang memerlukan pertolongan langsung tanpa menunda suatu apapun.

b.      Penderita cukup gawat (urgent), yaitu menderita yang memerlukan pertolongan segera tetapi bila masih ada penderita gawat dan tidak cukup tenaga dan sarana, masih bisa ditunda untuk ditangani tetapi dalam waktu yang tidak lama.

c.       Penderita kurang gawat, yaitu penderita yang bila situasi dan kondisi memungkinkan, masih dapat ditunda pertolongannya.

d.      Penderita dalam keadaan darurat, bias gawat maupun cukup gawat atau kurang gawat, dan bias pula pula penderita yang tidak ada gangguan Kardiovaskuler.

Pada penderita tidak sadar, tindakan awal yang seharusnya dinilai adalah memastikan tingkat kesadarannya. Resiko-resiko yang potensial seperti adanya benda berbahaya, kondisi lingkungan yang tidak stabil seharusnya dipertimbangkan agar tidak memperburuk keadaan penderita. Penilaian tingkat kesadaran ini harus dilakukan dengan  cepat dan tidak perlu mendalam, yaitu dengan klasifikasi AVPU:

o    A    : Alert yang berarti sadar penuh yang ditunjukkan dengan membuka mata spontan, menjawab pertanyaan dengan benar dan menggerakkan bagian tubuh sebagaimana diperintahkan.

o    V   : Voice yang berarti korban berespon setelah diberikan rangsangan    suara.

o    P    : Pain  yang berarti korban berespon setelah diberikan rangsangan nyeri.

o    U   : Unresponsive  yang berarti korban tidak berespon sama sekali.

Evaluasi dengan menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS) memang lebih rinci tetapi memerlukan lebih banyak waktu sehingga bisa ditunda untuk tahap evaluasi lebih lanjut, yaitu dissability.

Sebelum melakukan primary survey, yang pertama yang harus dilakukan adalah menilai derajat trauma berdasarkan pemeriksaan pernapasan, perdarahan, dan kesadaran. Pernapasan ditentukan berdasarkan frekuensinya, perdarahan dinilai berdasarkan tekanan darah arterial, dan kesadaran dapat diukur berdasarkan skala koma Glasgow (Glasgow Coma Scale).

REAKSI	NILAI
E : Mata Membuka spontan mengikuti perintah bereaksi terhadap rangsang nyeri tak ada reaksi terhadap rangsang (nyeri)	4 3 2 1
M : Respon Motorik mengikuti perintah/bertujuan menepis rangsangan gerakan menghindar nyeri gerakan fleksi (dekortikasi) gerakan ekstensi (deserebrasi) tak ada gerakan sama sekali	6 5 4 3 2 1
V : Respon Verbal berorientasi baik disorientasi/bingung tidak sesuai/ satu kata saja tidak mengerti/suara saja tidak ada suara sama sekali	5 4 3 2 1

Glasgow Coma Scale

Nilai tertinggi : E + M + V = 13-15 (responsiveness)

Nilai Sedang : E + M + V = 9-12

Nilai Terendah : E + M + V = 3-8 (coma)

Primary Survey

A.      Airway

Hal yang dinilai pertama adalah kelancaran jalan nafas. Ini meliputi adanya obstruksi jalan nafas yang disebabkan benda asing, fraktur tulang wajah, fraktur mandibula atau maksila, fraktur laring atau trakea. Usaha untuk membebaskan airway harus melindungi vertebra servikal.

a.         Pemeriksaan

Pada pemeriksaan yang pertama harus dinilai adalah kelancaran jalan nafas. Selama memeriksa dan memperbaiki airway harus diperhatikan bahwa tidak boleh dilakukan ekstensi, fleksi atau rotasi dari leher. Penilaian jalan nafas dilakukan dengan cara look, listen and feel.

Look (Lihat):

1.      Lihat adanya retraksi dan pengunaan otot-otot nafas tambahan, pernafasan cuping hidung, retraksi trakea, retraksi thorax,

2.      Lihat gerakan dada atau perut, apakah mengembang atau tidak.

3.      Dilihat apakah penderita mengalami agitasi sehingga lidah jatuh ke belakang atau penurunan kesadaran.

Listen (Dengar):

1.      Dengarkan bunyi pernafasan.

2.      Dengarkan adanya bunyi atau suara tambahan seperti mendengkur (snoring),  berkumur (gurgling), dan bersiul (crowing sound, stridor)

Feel (Rasa):

1.      Rasakan apakah ada hembusan udara ekspirasi atau tidak, dengan menggunakan pipi.

2.      Ada tidaknya geteran di leher sewakti bernafas.

Look, listen, feel

b.        Permasalahan

Permasalahan yang dapat menyebabkan gangguan pada jalan napas yaitu:

1.      Sumbatan total: Sumbatan total dapat terjadi karena makanan atau benda asing yang mengganjal atau menghalangi jalan nafas. Keadaan ini sering disebut tersedak (chocking), mendengkur (snoring), berkumur (gargling), stidor (crowing), nafas cuping hidung (flarings of the nostrils).

2.      Sumbatan parsial: Sumbatan parsial atau sebagian di sebabkan karena lidah jatuh kebelakang pada korban tidak sadar, pendarahan atau banyaknya sekret, dan edema laring yang masih proses (belum terjadi edema total). Pada saat korban tidak sadar dan terbaring telentang, gaya gravitasi akan membuat dagu jatuh ke belakang. Mulut akan terbuka tetapi jalan nafas cenderung tertutup. Dalam keadaan tidak sadar otot menjadi rileks dan lidah jatuh ke arah dinding belakang mulut. Ini akan menutupi jalan nafas sehingga udara tidak dapat masuk dan keluar dari atau ke paru-paru.

3.      Retraksi trachea

4.      Fraktur servikal

c.          Penanganan

Penanganan airway dapat dilakukan dengan cara:

a.      Melakukan chin lift, head tilt atau  jaw trust

Head tilt

1.      Satu tangan diletakkan pada dahi penderita.

2.      Tekan ke belakang sehingga kepala menengadah ke belakang.

Chin lift                 

1.      Jari jemari salah satu tangan diletakkan di bawah rahang, lalu secara hati-hati diangkat ke atas untuk membawa dagu ke arah depan.

2.      Ibu jari tangan yang sama dengan ringan menekan bibir bawah untuk membuka mulut.

3.      Ibu jari dapat juga diletakkan di belakang gigi seri bawah dan secara bersamaan dagu dengan hati-hati di angkat.

4.      Manuver chin lift tidak boleh menyebabkan hiperekstensi leher.

5.      Manuver ini berguna pada korban trauma karena tidak membahayakan penderita dengan kemungkinan patah ruas tulang leher atau mengubah patah tulang tanpa cedera sumsum tulang menjadi cedera sumsum tulang.

Head tilt and chin lift manuver

Jaw trust

1.      Berlutut di atas kepala korban. Letakkan siku pada lantai di kedua sisi kepala korban. Letakkan tangan di kedua sisi kepala korban.

2.      Cengkeram rahang bawah korban pada kedua sisinya.jika korban anak-anak, gunakan dua atau  tiga jari dan letakkan pada sudut rahang.

3.      Gunakan gerakan mengangkat untuk mendorong rahang bawah korban keatas. Hal ini menarik lidah menjauhi tenggorokan.

4.      Tetap pertahankan mulut korban sedikit terbuka. Jika perlu, tarik bibir bagian bawah dengan kedua ibu jari.

Jaw thrust

Pembebasan jalan nafas akibat adanya obstruksi antara lain:

Cross finger

Untuk memeriksa jalan nafas terutama di daerah mulut, dapat dilakukan teknik dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk yang disilangkan dan menekan gigi atas dan bawah.

Cross finger

Finger Sweep

Dilakukan bila jalan nafas tersumbat karena adanya benda asing pada rongga mulut belakang atau hipofaring seperti gumpalan darah, muntahan, benda asing lainnya sehingga hembusan nafas hilang.

1.       Miringkan kepala pasien (kecuali pada dugaan fraktur tulang leher) kemudian buka mulut dengan jaw thrust dan tekan dagu ke bawah bila otot rahang lemas (maneuver emaresi)

2.       Gunakan 2 jari (jari telunjuk dan jari tengah) yang bersih atau dibungkus dengan sarung tangan/kassa/kain untuk membersihkan rongga mulut dengan gerakan menyapu.

Finger sweep

Back Blow/Back Slaps

1.      Rangkul korban dari belakang

2.      Satu lengan menahan tubuh, lengan yang lain melakukan back blow/back slaps

3.      Pertahankan korban jangan sampai tersungkur

4.      Berikan pukulan / hentakan keras lima kali, dengan kepalan atau genggaman tangan pada titik silang imaginasi tulang belakang dan garis antar belikat

5.      Usahakan benda asing dapat keluar.

 

Back Blow/Back Slaps

Back Blow pada bayi

Abdominal Thrust (Manuver Heimlich)

Pada posisi berdiri atau duduk:

Penolong harus berdiri di belakang korban, lingkari pinggang korban dengan kedua lengan penolong, kemudian kepalkan satu tangan dan letakkan sisi jempol tangan kepalan pada perut korban, sedikit di atas pusar dan di bawah ujung tulang sternum. Pegang erat kepalan tangan dengan tangan lainnya. Tekan kepalan tangan ke perut dengan hentakan yang cepat ke atas. Setiap hentakan harus terpisah dan gerakan yang jelas.

Pada posisi tergeletak / tidak sadar:

Korban harus diletakkan pada posisi terlentang dengan muka ke atas. Penolong berlutut di sisi paha korban. Letakkan salah satu tangan pada perut korban di garis tengah sedikit di atas pusar dan jauh di bawah ujung tulang sternum, tangan kedua diletakkan di atas tangan pertama. Penolong menekan ke arah perut dengan hentakan yang cepat ke arah atas.

Manuver Heimlich

B.     Breathing

a.       Pemeriksaan

Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menilai pernapasan atau breathing penderita yaitu kita kembali melakukan look, listen, dan feel. Pemeriksaan ini tidak boleh lebih dari 10 detik.

Look (Lihat) :

Adanya takipnea, terjadi hipoksemia atau penurunan kesadaran, gerakan nafas, simetris dada, sianosis, distensi vena leher, dan adanya jejas di dada, retraksi dan penggunaan otot-otot nafas tambahan.

Listen (Dengar) :

Menilai apakah penderita tersebut sesak atau tidak dan menilai suara napas.

Feel (Rasa) :

Rasakan apakah ada udara ekspirasi atau tidak. Palpasi lokasi trakea dan cepat tentukan apakah trakea berada di tengah mengalami deviasi

b.      Permasalahan

Permasalahan yang dapat mengganggu ventilasi yaitu:

1.      Jalan nafas. Adanya sumbatan pada jalan napas akan mengganggu ventilasi dan oksigenasi.

2.      Paru. Kelainan di paru seperti radang aspirasi, atelektasis, oedema contusio dapat menyebabkan gangguan napas.

3.      Rongga pleura. Normalnya rongga pleura kosong dan bertekanan negative. Adanya udara, cairan, dan darah akan meningkatkan tekanan rongga pleura sehingga paru dapat terdesak dan timbul gangguan nafas.

4.      Dinding dada. Patah tulang iga yang multiple maupun segmental akan menyebabkan nyeri pada saat inspirasi dan terjadinya fail chest sehingga terjadi hipoventilasi sampai atelektasis.

5.      Otot nafas. Bila terdapat kelumpuhan pada otot-otot pernafasan akan mengganggu ventilasi dan adanya peningkatan tekanan intra abdominal akan menghambat gerak diafragma.

6.      Syaraf.

7.      Jantung. Kelainan jantung seperti infark miokard, gagal jantung, dan angina pectoris.

c.       Penanganan

Untuk penderita yang diketahui masih dapat bernapas atau pemulihan airway sudah dilakukan tetapi masih belum memberikan respon maka penderita dibiarkan dalam recovery position, dengan cara:

Recovery position

1.      Penderita ditempatkan dengan posisi yang hampir mendekati lateral penuh dengan mempertahankan kepala agar cairan dapat mengalir dengan bebas.

2.      Posisi penderita dalam keadaan stabil.

3.      Mencegah terjadinya penekanan pada dada yang dapat mengganggu pernapasan.

4.      Harus sedapat mungkin mengembalikan posisi penderita dengan mudah dan aman dengan mempertimbangkan kemungkinan trauma cervical.

5.      Observasi dan penilaian jalan napas harus dapat dilakukan dengan sebaik mungkin.

6.      Posisi tersebut tidak menyebabkan trauma pada penderita.

7.      Jika penderita tetap berada pada recovery position selama lebih           dari 30 menit, penderita di balik ke sisi yang berlawanan.

TERAPI OKSIGEN

            Pemberian tambahan oksigen pada pasien agar kebutuhan oksigen (untuk kehidupan sel-sel yang mempertanggungjawabkan sempurnanya fungsi organ) dapat terpenuhi.

Kondisi yang perlu oksigen :

o   Sumbatan jalan nafas

o   Henti nafas

o   Henti jantung

o   Nyeri dada

o   Shock

o   Stroke

o   Pasien tidak sadar

Peralatan :

o   Nasal kanula

o   Face mask

o   Partial rebreather mask

o   Non reabrether mask

o   Venturi mask

o   Bag valve mask

o   Flowmeter, regulator

o   Oksigen

Konsentrasi oksigen tergntung dari jenis alat dan flowrate (liter permenit) yang diberikan. Kondisi pasien menentukan keperluan alat dan konsentrasi oksigen yang diperlukan.

JENIS ALAT	KONSENTRASI OKSIGEN	ALIRAN OKSIGEN
-          Nasal kanula -          Simple Face Mask -          Partial rebreather -          Non Rebreather -          Venturi Bag valve mask : -          Tanpa oksigen -          Dengan oksigen tanpa reservoir -          Dengan oksigen dan reservoir	-          24% - 32% -          35% - 60% -          35% - 80% -          50% - 95% -          24% - 50% (bervariasi tergantung alat yang digunakan) -          21% (udara) -          40% -          100%	-          2-4 LPM -          6-8 LPM -          6-10 LPM -          8-12 LPM -          4-10 LPM -          8-10 LPM -          8-10 LPM

Pada skenario ini didapatkan gangguan ventilasi ditandai dengan frekuensi pernapasan takipnu. Adapun tindakan yang dapat dilakukan yaitu pemberian kanul  dengan flow oksigen 2 – 4 liter / menit konsentrasi 30% . Jika tidak berhasil dapat diganti dengan sungkup sederhana  dengan flow oksigen 6-8 liter/menit konsentrasi 60 % atau sungkup berbalon dengan flow  oksigen ≥10 liter/menit konsentrasi 100%.

C.  Circulation

Perdarahan merupakan sebab utama  kematian yang mungkin dapat diatasi dengan terapi yang cepat dan tepat di rumah sakit. Suatu keadaan hipotensi harus dianggap disebabkan oleh hipovolemia, sampai terbukti sebaliknya. Dengan demikian perlu penilaian cepat dari status hemodinamik penderita.

a.          Pemeriksaan

Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk penderita yang mengalami gangguan sirkulasi, antara lain:

Mengetahui sumber perdarahan

Hal ini dimaksudkan untuk mencegah pasien mengalami syok hipovelemik akibat banyak kekurangan darah, dengan berusaha menghentikan perdarahan.

1.      Menilai kesadaran

Bila volume darah menurun, perfusi otak dapat berkurang yang akan mengakibatkan penurunan kesadaran.

2.      Menilai nadi carotis

Diperiksa untuk menilai kekuatan, kecepatan, dan irama nadi. Nadi yang cepat dan kecil merupakan tanda hipovolemia, walaupun dapat disebabkan keadaan yang lain. Nadi yang tidak teratur merupakan tanda gangguan jantung. Tidak ditemukannya pulsasi pada arteri besar merupakan tanda diperlukannya resusitasi segera.

Nadi carotis dapat diraba dengan menggunakan 2 atau 3 jari yang menempel kira-kira 2 cm garis tengah leher atau jakun pada sisi yang paling dekat dengan pemeriksa, waktu untuk menilai nadi carotis sekitar 5-10 detik.

Pemeriksaan Nadi Karotis

3.      Menilai capillary refill time.

Tanda sirkulasi normal capillary refillnya < 2 detik, apabila lebih dari 2 detik maka pasien mengalami gangguan sirkulasi.

4.      Menilai warna kulit.

Warna kulit dapat membantu diagnosis hipovolemik. Penderita trauma yang kulitnya kemerahan terutama pada wajah, daerah ekstremitas jarang yang  dalam keadaan hipovolemia. Wajah pucat keabu-abuan  dan kulit extremitas  yang pucat, merupakan tanda hipovolemik

D.  DISABILITY (NEUROLOGIK EVALUATION)

            Menjelang akhir primary survey dilakukan evaluasi terhadap keadaan neurologis secara tepat. Yang dinilai disini adalah tingkat kesadaran,ukuran dan reaksi pupil, tanda lateralisasi dan tingkat cedera spinal.

            Tingkat kesadaran dapat diukur dengan GCS (Glasgow coma scale) atau dengan menggunakan AVPU. Adapun score GCS  dapat dilihat dibawah ini:

No	RESPON	NILAI
1	Membuka Mata : -Spontan -Terhadap rangsangan suara -Terhadap nyeri -Tidak ada	4 3 2 1
2	Verbal : -Orientasi baik -Orientasi terganggu -Kata-kata tidak jelas -Suara tidak jelas -Tidak ada respon	5 4 3 2 1
3	Motorik : - Mampu bergerak -Melokalisasi nyeri -Fleksi menarik -Fleksi abnormal -Ekstensi -Tidak ada respon	6 5 4 3 2 1
Total		3-15

            Pada skenario dari hasil pemeriksaan didapatkan penderita tidak memberikan respon. Hal ini menunjukan GCS yang didapat adalah 3 (Motorik=1,Verbal=1,Motorik=1).

E.Exposure/Environment

1. memeriksa dan evaluasi seluruh tubuh

2. cegah hipotermi dan hangatkan

3. Sebaiknya diberikan Cairan IV yang sudah di hangatkan

I.       TAMBAHAN PADA PRIMARY SURVEY  DAN RESUSITASI

A.    Pasang EKG

1.      Bila ditemukan bradikardi, konduksi aberan atau ekstrasistole harus dicurigai adanya hipoksia dan hipoperfusi

2.      Hipotermia dapat menampakkan gambaran disritmia

B.     Pasang kateter uretra

1.      Kecurigaan adanya ruptur uretra merupakan kontra indikasi pemasangan kateter urine

2.      Bila terdapat kesulitan pemasangan kateter karena striktur uretra atau BPH, jangan dilakukan manipulasi atau instrumentasi, segera konsultasikan pada bagian bedah

3.      Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine rutine

4.      Produksi urine merupakan indikator yang peka untuk menilai perfusi ginjal dan hemodinamik penderita

5.      Output urine normal sekitar 0,5 ml/kgBB/jam pada orang dewasa, 1 ml/kgBB/jam pada anak-anak dan 2 ml/kgBB/jam pada bayi

C.     Pasang kateter lambung

1.      Bila terdapat kecurigaan fraktur basis kranii atau trauma maksilofacial yang merupakan kontraindikasi pemasangan nasogastric tube, gunakan orogastric tube.

2.      Selalu tersedia alat suction selama pemasangan kateter lambung, karena bahaya aspirasi bila pasien muntah.

D.    Monitoring hasil resusitasi dan laboratorium

Monitoring didasarkan atas penemuan klinis; nadi, laju nafas, tekanan darah,  Analisis Gas Darah (BGA), suhu tubuh dan output urine dan pemeriksaan laboratorium darah.

E.     Pemeriksaan foto rotgen dan atau FAST

1.      Segera lakukan foto thoraks, pelvis dan servikal lateral, menggunakan mesin x-ray portabel dan atau FAST bila terdapat kecurigaan trauma abdomen.

2.      Pemeriksaan foto rotgen harus selektif dan jangan sampai menghambat proses resusitasi. Bila belum memungkinkan, dapat dilakukan pada saat secondary survey.

3.      Pada wanita hamil, foto rotgen yang mutlak diperlukan, tetap harus dilakukan.

Secondary survey

Secondary survey baru dilakukan setelah primary survey selesai, resusitasi dilakukan dan ABC-nya penderita dipastikan membaik. Dimulai dari pemeriksaan kepala sampai kaki, re-evaluasi pemeriksaan tanda vital, pemeriksaan neurologi.

1.         Anamnesis

Setiap pemeriksaan yang lengkap memerlukan anamnesis mengenai riwayat perlukaan. Riwayat “AMPLE” perlu diingat:

A       = Alergi

M      = Medikasi

P        = Past illness (penyakit penyerta) / Pregnancy

L       = Last Meal

E       = Even / Environment (lingkungan) yang berhubungan dengan riwayat          perlukaan

2.         Pemeriksaan Fisis

Yang dapat dinilai yaitu:

i.          Kepala

ii.        Maksilo-facial

iii.      Vertebra servikalis

iv.      Toraks

v.        Abdomen

vi.      Perineum

vii.    Muskuloskletal

viii.  Neurologis

3.      Drugs (obat-obatan)

Epinephrin

• Indikasi : henti jantung (VF, VT tanpa nadi, asistole, PEA) , bradikardi, reaksi atau syok anfilaktik, hipotensi.
• Dosis 1 mg iv bolus dapat diulang setiap 3–5 menit, dapat diberikan intratrakeal atau transtrakeal dengan dosis 2–2,5 kali dosis intra vena. Untuk reaksi reaksi atau syok anafilaktik dengan dosis 0,3-0,5 mg sc dapat diulang setiap 15-20 menit. Untuk terapi bradikardi atau hipotensi dapat diberikan epinephrine perinfus dengan dosis 1mg (1 mg = 1 : 1000) dilarutka dalam 500 cc NaCl 0,9 %, dosis dewasa 1 μg/mnt dititrasi sampai menimbulkan reaksi hemodinamik, dosis dapat mencapai 2-10 μg/mnt
• Pemberian dimaksud untuk merangsang reseptor α adrenergic dan meningkatkan aliran darah ke otak dan jantung

Lidokain (lignocaine, xylocaine)

• Pemberian ini dimaksud untuk mengatasi gangguan irama antara lain VF, VT, Ventrikel Ekstra Sistol yang multipel, multifokal, konsekutif/salvo dan R on T
• Dosis 1 – 1,5 mg/kg BB bolus i.v dapat diulang dalam 3 – 5 menit sampai dosis total 3 mg/kg BB dalam 1 jam pertama kemudian dosis drip 2-4 mg/menit sampai 24 jam
• dapat diberikan intratrakeal atau transtrakeal dengan dosis 2–2,5 kali dosis intra vena
• Kontra indikasi : alergi, AV blok derajat 2 dan 3, sinus arrest dan irama idioventrikuler

Sulfas Atropin

• Merupakan antikolinergik, bekerja menurunkan tonus vagal dan memperbaiki sistim konduksi AtrioVentrikuler
• Indikasi : asistole atau PEA lambat (kelas II B), bradikardi (kelas II A) selain AV blok derajat II tipe 2 atau derajat III (hati-hati pemberian atropine pada bradikardi dengan iskemi atau infark miokard), keracunan organopospat (atropinisasi)
• Kontra indikasi : bradikardi dengan irama EKG AV blok derajat II tipe 2 atau derajat III.
• Dosis 1 mg IV bolus dapat diulang dalam 3-5 menit sampai dosis total 0,03-0,04 mg/kg BB, untuk bradikardi 0,5 mg IV bolus setiap 3-5 menit maksimal 3 mg.
• dapat diberikan intratrakeal atau transtrakeal dengan dosis 2–2,5 kali dosis intra vena diencerkan menjadi 10 cc

Furosemide

• Digunakan untuk mengurangi edema paru dan edema otak
• Efek samping yang dapat terjadi karena diuresis yang berlebih adalah hipotensi, dehidrasi dan hipokalemia
• Dosis 20 – 40 mg intra vena

TAMBAHAN PADA SECONDARY SURVEY

o    Sebelum dilakukan pemeriksaan tambahan, periksa keadaan penderita dengan teliti dan pastikan hemodinamik stabil

o    Selalu siapkan perlengkapan resusitasi di dekat penderita karena pemeriksaan tambahan biasanya dilakukan di ruangan lain

o    Pemeriksaan tambahan yang biasanya diperlukan :

§  CT scan kepala, abdomen

§  USG abdomen, transoesofagus

§  Foto ekstremitas

§  Foto vertebra tambahan

§  Urografi dengan kontras

·         RE-EVALUASI PENDERITA

o Penilaian ulang terhadap penderita, dengan mencatat dan melaporkan setiap perubahan pada kondisi penderita dan respon terhadap resusitasi.

o Monitoring tanda-tanda vital dan jumlah urin

o Pemakaian analgetik yang tepat diperbolehkan

IX. TRANSFER KE PUSAT RUJUKAN YANG LEBIH BAIK

§  Pasien dirujuk apabila rumah sakit tidak mampu menangani pasien karena keterbatasan SDM maupun fasilitas serta keadaan pasien yang masih memungkinkan untuk dirujuk.

§  Tentukan indikasi rujukan, prosedur rujukan dan kebutuhan penderita selama perjalanan serta komunikasikan dengan dokter pada pusat rujukan yang dituju.

Faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya penurunan kesadaran

Untuk memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinan – kemungkinan penyebab penurunan kesadaran dengan istilah “ SEMENITE “ yaitu :

1. S : Sirkulasi

Meliputi stroke dan penyakit jantung

2. E : Ensefalitis

Dengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi sistemik / sepsis yang mungkin melatarbelakanginya atau muncul secara bersamaan.

3. M : Metabolik

Misalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma hepatikum

4. E : Elektrolit

Misalnya diare dan muntah yang berlebihan.

5. N : Neoplasma

Tumor otak baik primer maupun metastasis

6. I : Intoksikasi

Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat menyebabkan penurunan kesadaran

7. T : Trauma

Terutama trauma kapitis : komusio, kontusio, perdarahan epidural, perdarahan subdural, dapat pula trauma abdomen dan dada.

8. E : Epilepsi

Pasca serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat menyebabkan penurunan kesadaran.

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menentukan penyebab penurunan kesadaran yaitu :

1.      Laboratorium darah

Meliputi tes glukosa darah, elektrolit, ammonia serum, nitrogen urea darah ( BUN ), osmolalitas, kalsium, masa pembekuan, kandungan keton serum, alcohol, obat-obatan dan analisa gas darah ( BGA ).

2.      CT Scan

Pemeriksaan ini untuk mengetahui lesi-lesi otak

3.      PET ( Positron Emission Tomography )

Untuk meenilai perubahan metabolik otak, lesi-lesi otak, stroke dan tumor otak

4.      SPECT ( Single Photon Emission Computed Tomography )

Untuk mendeteksi lokasi kejang pada epilepsi, stroke.

5.      MRI

Untuk menilai keadaan abnormal serebral, adanya tumor otak.

6.      Angiografi serebral

Untuk mengetahui adanya gangguan vascular, aneurisma dan malformasi arteriovena.

7.      Ekoensefalography

Untuk mendeteksi sebuuah perubahan struktur garis tengah serebral yang disebabkan hematoma subdural, perdarahan intraserebral, infark serebral yang luas dan neoplasma.

8.      EEG ( elektroensefalography )

Untuk menilai kejaaang epilepsy, sindrom otak organik, tumor, abses, jaringan parut otak, infeksi otak

9.      EMG ( Elektromiography )

Untuk membedakan kelemahan akibat neuropati maupun akibat penyakit lain.

Mekanisme Penurunan Kesadaran

§  Kesadaran menurun jika terjadi:

–        Gangguan pada ARAS (ascending reticular activating system) yang merupakan susunan penggalak kewaspadaan

–         Gangguan pada korteks serebri yang merupakan pengolah kesadaran

Gangguan ARAS                    :

−        tumor otak, abses, perdarahan intraserebral, subarachnoid, epidural, subepidural, trauma kepala dengan lesi fokal. sel neuron korteks tak dapat digalakkan  

Lesi massa ini dapat menekan batang otak sehingga terjadi herniasi dan menekan ARAS sehingga terjadi  penurunan kesadaran

Differential Diagnosis

1.      Fraktur Cervical

§  Trauma cervical adalah trauma cervical adalah trauma/injuri yang terjadi akibat benturan dibagian leher yang menyebabkan respon penurunan neurovaskuler secara tiba-tiba dan hilangnya fungsi pernafasan, dan ditandai dengan konkusi, kontusio, laserasi, edema.

§   Untuk mengetahui lebih lanjut tingkat keparahan dari trauma cervical maka perlu diadakan serangkaian pemeriksaan/tes diagnostic, yaitu:

–         Spinal X-ray

–         CT-scan

–         Myelography

§  dapat dilakukan pengelolaan medik sebagai berikut :

–         Cervical traction,

–         The halo system,

–         Cervical collar.

2.      Trauma Abdomen

Adalah : kerusakan terhadap struktur yg terletak diantara diafragma dan pelvis,yg diakibatkan oleh luka tumpul atau menusuk.

Di bagi atas:

1.      Trauma tajam yaitu trauma abdomen dengan penetrasi ke dalam rongga perotonium.contoh: luka tembak

2. Trauma tumpul yaitu trauma abdomen tanpa penetrasi ke dalam rongga peritonium. contoh: jatuh,pukulan,kecelakaan kendaraan bermotor,ledakan,dll

§  Patofisiologi : Trauma tumpul pada abdomen disebabkan oleh pengguntingan, penghancuran atau kuatnya tekanan yang menyebabkan rupture pada usus atau struktur abdomen yang lain.

Alat bantu diagnostik:

§  Riw .trauma (mekanisme trauma,pada kecelakaan lalu lintas kecepatan dan arah)

§  Pemfis (lokasi trauma,palpasi,perkusi,auskultasi,pemeriksaan rektal)

§  Laboratorium

§  “Diagnostik Peritoneal Lavage”(DPL),(bila gejala klinik meragukan)

§  CT-Scan

§  USG

§  Laparaskop

§  Penanganan :

§  Abdominal paracentesis : menentukan adanya perdarahan dalam rongga peritonium, merupakan indikasi untuk laparotomi

§   Pemeriksaan laparoskopi : mengetahui secara langsung peneyebab akut abdomen

§  Pemasangan NGT : memeriksa cairan yang keluar dari lambung pada trauma abdomen

§  Pemberian antibiotik : mencegah infeksi

§   Laparotomi

§   Sebelum operasi : pemasangan NGT, pemasangan dauer-katheter, pemberian antibiotik, pemasangan

§  Algoritma penanganan trauma abdomen

3.Trauma Capitis

§  DEFINISI
Trauma kapitis adalah suatu trauma mekanik yang secara langsung atau tidak langsung mengenai kepala dan mengakibatkan gangguan fungsi neurologis.

§   The Traumatic Coma Data Bank mendefinisakan berdasarkan skor Skala Koma Glasgow (cited in Mansjoer, dkk, 2000: 4):

§  Cidera kepala ringan/minor (kelompok resiko rendah)

–        Skor skala koma Glasglow 15 (sadar penuh,atentif,dan orientatif)

–        ≠ kehilangan kesadaran(misalnya konkusi)

–        ≠ intoksikasI alkohol atau obat terlarang

–        Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing

–        Pasien dapat menderita abrasi,laserasi,atau hematoma kulit kepala

–        Tidak adanya kriteria cedera sedang-berat.

§   Cidera kepala sedang (kelompok resiko sedang)

–        Skor skala koma glasgow 9-14 (konfusi, letargi atau stupor)

–         Konkusi

–        Amnesia pasca trauma

–        Muntah

–        Tanda kemungkinan fraktur kranium (tanda battle,mata rabun,hemotimpanum,otorhea atau rinorhea cairan serebrospinal).

§  Cidera kepala berat (kelompok resiko berat) :

–        Skor skala koma glasglow 3-8 (koma)

–        ↓ kesadaran secara progresif

–        Tanda neurologis fokal

–        Cidera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresikranium.

–         Jenis-jenis cidera kepala (Suddarth, dkk, 2000, l2210-2213)

–        Cidera kulit kepala. Cidera pada bagian ini banyak mengandung pembuluh darah, kulit kepala berdarah bila cidera dalam. Luka kulit kepala maupun tempat masuknya infeksi intrakranial. Trauma dapat menyebabkan abrasi, kontusio, laserasi atau avulsi.

§  Jenis-jenis cidera kepala (Suddarth, dkk, 2000, l2210-2213)

–        Cidera kulit kepala

–         Fraktur tengkorak: rusaknya kontinuitas tulang

•         Klasifikasi Fraktur Tengkorak           

Terbuka:Dura Rusak

                                    Tertutup:Dura ≠ Rusak

–         Cidera Otak

–         Komosio: tidak sadarkan diri dalam waktu selama beberapa detik sampai beberapa menit.(Cedera Kepala Minor dan biasanya tanpa sekuele yang berarti)

–         Kontusio (Memar): Kemungkinan Adanya Daerah Haemoragi

–         Haemoragi intrakranial: seringkali lambat sampai hematoma tersebut cukup besar untuk menyebabkan distorsi dan herniasi otak serta peningkatan TIK.

–        Hematoma epidural (hamatoma ekstradural atau haemoragi)

–         arteri meningeal tengah putus /rusak (laserasi), dimana arteri ini berada di dura dan tengkorak daerah inferior menuju bagian tipis tulang temporal → Peningkatan TIK

–         Hematoma sub dural

–        Hematoma  diantara dura dan dasar, suatu ruang yang pada keadaan normal diisi oleh cairan

–         Hematoma sub dural dapat terjadi akut, sub akut atau kronik. Tergantung ukuran pembuluh darah yang terkena dan jumlah perdarahan yang ada

–         Haemoragi intraserebral dan hematoma. Haemoragi ini biasanya terjadi pada cidera kepala dimana tekanan mendesak ke kepala sampai daerah kecil (cidera peluru atau luka tembak; cidera kumpil).

§  Mekanisme  Cedera  Kepala

-          Akselerasi, ketika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam. Contoh : akibat pukulan lemparan.

-          Deselerasi. Contoh : kepala membentur aspal.

-          Deformitas. Dihubungkan dengan perubahan bentuk atau gangguan integritas bagan tubuh yang dipengaruhi oleh kekuatan pada tengkorak.

§  Tanda dan gejala cedera kepala dapat dikelompokkan dalam 3 kategori utama  ( Hoffman, dkk, 1996):

-          Tanda dan gejala fisik/somatik: nyeri kepala, dizziness, nausea, vomitus

-          Tanda dan gejala kognitif: gangguan memori, gangguan perhatian dan berfikir kompleks

-          Tanda dan gejala emosional/kepribadian: kecemasan, iritabilitas

§  Pemeriksaan Dianostik: CT –Scan, MRI, Angiografi Serebral, EEG, Sinar X,BAER (Brain Eauditory Evoked), PET (Pesikon Emission Tomografi), Pungsi Lumbal CSS, Kimia/elektrolit darah, GDA (Gas Darah Arteri), Pemeriksaan toksitologi,  Kadar antikonvulsan darah

§  Penatalaksanaan Medik      

§  Penatalaksanaan medik cedera kepala yang utama adalah mencegah terjadinya cedera otak sekunder. Cedera otak sekunder disebabkan oleh faktor sistemik seperti hipotesis atau hipoksia atau oleh karena kompresi jaringan otak (Tunner, 2000). Pengatasan nyeri yang adekuat juga direkomendasikan pada pendertia cedera kepala (Turner, 2000).

§  Penatalaksanaan umum adalah sebagai berikut :

§   Nilai fungsi saluran nafas dan respirasi.

§   Stabilisasi vertebrata servikalis pada semua kasus trauma.   

§  Berikan oksigenasi.

§  Awasi tekanan darah

§  Kenali tanda-tanda shock akibat hipovelemik atau neurogenik.

§  Atasi shock

§  Awasi kemungkinan munculnya kejang.

§  Penatalaksanaan lainnya:

§  Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan berat ringannya trauma.

§  Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat). Untuk mengurangi vasodilatasi.

§  Pemberian analgetika

§  Pengobatan anti oedema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atau glukosa 40 % atau gliserol 10 %.

§  Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisilin).

§  Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila terjadi muntah-muntah tidak dapat diberikan apa-apa, hanya cairan infus dextrosa 5% , aminofusin, aminofel (18 jam pertama dan terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikana makanan lunak.

§  Pada trauma berat, hari-hari pertama (2-3 hari), tidak terlalu banyak cairan. Dextrosa 5% untuk 8 jam pertama, ringer dextrose untuk 8 jam kedua dan dextrosa 5% untuk 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah, makanan diberikan melalui ngt (2500-3000 tktp). Pemberian protein tergantung nilai urea N.

§  Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila terjadi muntah-muntah tidak dapat diberikan apa-apa, hanya cairan infus dextrosa 5% , aminofusin, aminofel (18 jam pertama dan terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikana makanan lunak.

§  Pada trauma berat, hari-hari pertama (2-3 hari), tidak terlalu banyak cairan. Dextrosa 5% untuk 8 jam pertama, ringer dextrose untuk 8 jam kedua dan dextrosa 5% untuk 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah, makanan diberikan melalui ngt (2500-3000 tktp). Pemberian protein tergantung nilai urea N.

4. Hipoglikemia

Hipoglikemia adalah suatu keadaan dimana kadar gula darah (glukosa) secara abnormal rendah.

DIAGNOSIS
GEJALA DAN TANDA KLINIS ;

• Stadium parasimpatik ; lapar,mual,tekanan darah turun

• Stadium gangguan otak ringan ; lemah lesu ,sulit bicara ,kesulitan menghitung sementara
• Stadium simpatik; keringat dingin pada muka ,bibir atau tangan gemetar

• Stadium gangguan otak berat ;tidak sadar,dengan atau tanpa kejang

·         ANAMNESIA ;

• Penggunan preparat insulin atau obat hipoglemik oral ; dosis terakhir ,waktu pemakaian terakhir ,perubahan dosis.

• Waktu makan terakhir ,jumlah asupan gizi

• Riwayat jenis pengobatan dan dosis sebelumnya

• Lama menderita DM ,komplikasi DM

• Penyakit penyerta :ginjal ,hati, dll.

• Penggunaan obat sistematik lainnya ;penghambat adrenergikB ,dll

·         PEMERIKSAAN FISIK ; pucat,diaphoresis,tekanan darah ,frekuensi denyut jantung,penurunan kesadaran ,deficit neurologik fokal transient.

·         PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kadar glukosa darah (GD) ,tes fungsi ginjal ,tes fungsi hati ,C- peptide

·         TERAPI
Stadium permulaan ( sadar )

• Berikan gula murni 30 gram ( 2 sendok makan ) atau sirop /permen atau gula murni ( bukan pemanis pengganti gula atau gula diit /gula diabetes ) dan makanan yang mengandung karbohidrat

• Hentikan obat hipoglikemik sementara

• Pantau glukosa darah sewaktu tiap 1-2 jam

• Pertahankan GD sekitar 200 mg/dL ( bila sebelumnya tidak sadar)

• Cari penyebab

·         Stadium lanjut (koma hipoglikemia atau tidak sadar dan curiga hipoglikemia ) Diberikan larutan destrosa 40% sebanyak 2 flakon (=50 mL)bolus intra vena ,

DAFTAR PUSTAKA

1.      Nuralim Mallapasi Muhammad, Dr. BUKU PANDUAN BASIC TRAUMA CARDIAC LIFE SUPPORT. Makassar : Brigade Siaga Bencana Kawasan Timur I Indonesia makassar.2006 h. 4

2.      Dokter Medis. Evaluasi Neurologik (Disability). [online]. Avaible from : URL : dokter-medis.blogspot.com/2009/06/evaluasi-neurologik.html

3.      Aryamehr Syahyad, Dr. Cardiopulmonary Resuscitation (CPR). Makassar : Dibawakan Dalam Rangka Tugas Pada Program Pendidikan Dokter Spesialis Anestesi FK UNHAS ; 2003.h.1-40.

4.      Dokter Medis. Survei Primer (Primary Survey). [online]. Avaible from : URL : dokter-medis.blogspot.com/2009/06/survei-primer.html

5.      Dokter Medis. Pengelolaan Jalan Napas (Airway Management) Tanpa Alat. [online]. Avaible from : URL : dokter-medis.blogspot.com/2009/06/pengelolaan-jalan-napas-airway.html

6.      Tintinalli Judita,M.D.,M.S.,Emergency Medicine, McGraw-Hill, New York,2001

7.      Initial Assesment dan Resusitasi dalam Advence trauma life Support (ATLS) Manual untuk Peserta Kursus. Jakarta : American College of Surgeons;2005